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去年，國家推行縣級公立醫(yī)院改革試點，取消藥品加成。按政策要求，取消藥品加成政策后，縣級醫(yī)院實際減少的收入，通過手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整、財政投入和醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本來解決。
　　對這個補償機制，陳怡霓調(diào)查發(fā)現(xiàn)，還有諸多問題需要解決：
　　——財政補償?shù)臏y算機制不合理。補償辦法中，要求政府分擔(dān)藥品加成后，醫(yī)院減少收入總額的20%。目前測算醫(yī)院減少收入的基數(shù)按前三年核定，沒有考慮各地醫(yī)院業(yè)務(wù)量的年均增長率，造成政府補償少于實際損失。
　　——一刀切的補償機制不合理。陳怡霓說，縣級公立醫(yī)院包括綜合型醫(yī)院和中醫(yī)、婦幼保健等專科類醫(yī)院。改革前，中醫(yī)醫(yī)院以內(nèi)科病人為主，收入構(gòu)成中藥占比相對其他醫(yī)院高，而婦幼保健院以手術(shù)技術(shù)型治療為主。醫(yī)改價格調(diào)整后，手術(shù)較少的中醫(yī)醫(yī)院受沖擊最明顯，有些中醫(yī)院為了最大限度降低收入損失，盡量多使用不受藥品“零差率”影響的中藥飲片，一些醫(yī)院使用儀器、血液檢查明顯增加。
　　陳怡霓認為，現(xiàn)在對公立醫(yī)院的改革，應(yīng)該在大數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上，按照每年醫(yī)院的經(jīng)營情況，制定動態(tài)的補償比例，對不同醫(yī)院應(yīng)該設(shè)立不同的財政補貼標準。
　　要防范醫(yī)院過度治療
　　在試點一年后，今年國家擴大了縣級公立醫(yī)院改革試點規(guī)模，要實現(xiàn)“縣域內(nèi)就診率達到90%以上，基本實現(xiàn)大病不出縣”。
　　“要推進這項改革，配套措施必須跟上來�！标愨�霓說，一方面要醫(yī)院加強成本核算、節(jié)約運行成本，分擔(dān)10%藥品零差率補償，一方面通過提高手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價格，補償醫(yī)院損失，“那最終結(jié)果會是什么？醫(yī)院在擔(dān)心補償不能彌補藥品減少的損失，就會通過過度檢查、治療，以提高醫(yī)院收入，這種沖動不減！”
　　陳怡霓認為，衛(wèi)生部門應(yīng)該盡快制定公立醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)管制度，主要政策集中體現(xiàn)在“三控”——控制藥品使用目錄（制定縣域藥品總控目錄）、控制醫(yī)藥費用增長（實行均次醫(yī)藥費用零增長考核）、控制抗生素使用（限制使用比例），推行處方點評制度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。
　　要建立對醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)管制度以及醫(yī)院內(nèi)部績效考核制度，將加強成本核算，節(jié)約運行成本等關(guān)鍵指標納入考核體系中，并與財政補助掛鉤。
　　定政策卻無科學(xué)評估
　　陳怡霓發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在，不少地方縣級公立醫(yī)院醫(yī)改，在成效評估時，重政策制定輕成效評估——明顯側(cè)重按部就班的醫(yī)改政策制定，但政策實施效果評估體系缺失，“這樣，醫(yī)改試點醫(yī)院運行一年，雖基層提出各種校正補償機制的建議，但各地醫(yī)改辦由于沒有充分依據(jù)做科學(xué)決策而無從下手。”
　　沒有有效評估體系，對諸如藥品收入增長勢頭是否得到遏制，技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)收入是否合理提高，各類患者就醫(yī)負擔(dān)是否減輕，縣級公立醫(yī)院就診率是否逐漸上升等，沒有科學(xué)的評估意見。
　　為此，陳怡霓認為，應(yīng)該盡快做好頂層設(shè)計，科學(xué)評估醫(yī)改成效。通過定期分析居民看病就醫(yī)負擔(dān)，包括次均費用和個人付費兩大類指標評估改革后居民是否能夠享受改革的紅利；通過定期分析醫(yī)院運行情況，包括醫(yī)院藥品收入及藥占比、醫(yī)院業(yè)務(wù)增減和收入情況等關(guān)鍵指標評估改革后是否留住更多病人就近在縣域內(nèi)就醫(yī)，逐漸達到“大病不出縣”的最終醫(yī)改期望成效。
　　建聯(lián)動數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測
　　“目前醫(yī)改管理機構(gòu)運行機制不順！”
　　陳怡霓說，各地縣級醫(yī)改辦作為縣級政府醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組的辦事機構(gòu)，主要職責(zé)為統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點工作，是臨時機構(gòu)性質(zhì)。因醫(yī)改辦掛靠經(jīng)歷了從發(fā)改部門到衛(wèi)生部門的變遷，地級市的醫(yī)改辦目前大部分掛靠衛(wèi)生局，有些縣級醫(yī)改辦則有的在衛(wèi)生局，有的依舊在發(fā)改委，致使基層層級溝通困難，效率大打折扣。
　　陳怡霓說，縣級公立醫(yī)院改革將改變原有的管理體制，需完善補償機制、改革人事分配制度、建立法人治理結(jié)構(gòu)等，將觸動固有政策和部門利益，在衛(wèi)生部門內(nèi)設(shè)立的醫(yī)改辦作為協(xié)調(diào)機構(gòu)，力度明顯不夠，協(xié)調(diào)難度很大。
　　她建議啟動市、縣級醫(yī)改辦聯(lián)動數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測機制，全面掌控醫(yī)改局面。